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Examen clínico

Durante una consulta médica, el examen clínico tiene por objetivo orientar o determinar el diagnóstico.

Examen clínico
© Jupiter

La consulta incluye el interrogatorio del paciente (historia clínica) y, a continuación, la exploración física. Finalmente, el médico prescribe un tratamiento, solicita exploraciones complementarias si no puede establecer un diagnóstico clínico o indica al paciente que acuda a la consulta de un especialista.

Interrogatorio

En primer lugar, el paciente expone el motivo de su consulta y, acto seguido, el médico formula una serie de preguntas, para precisar los trastornos, el contexto en el que aparecen (al levantarse o después de una comida). A continuación, el médico busca signos asociados (signos que acompañan a los síntomas y que el paciente no ha explicado), se informa sobre los tratamientos actuales, los antecedentes patológicos personales y familiares, y los eventuales viajes al extranjero. También valora la personalidad del paciente y le interroga sobre su modo de vida.

Exploración física

Si los síntomas son generalizados (p. ej., en el caso de una fatiga intensa), el médico explora todo el organismo del paciente, como haría en una visita de control. Si se trata de una enfermedad localizada o de una herida, la exploración suele limitarse a la parte del cuerpo afectada (examen del tobillo en caso de esguince).
La exploración física comprende varias etapas:
Inspección. El médico observa al paciente desde que éste entra en la consulta. Esta inspección proporciona información sobre la corpulencia, el estado cutáneo, la higiene corporal, la marcha, la mímica y los gestos del paciente. Incluye el examen de la boca y de la garganta.

Palpación. El paciente suele estar echado sobre la camilla. El médico pone la palma de una o de ambas manos sobre la zona que va a examinar, para apreciar el emplazamiento, la forma, el volumen y la consistencia de una lesión o de un órgano, y para detectar ganglios o un engrosamiento. También comprueba si el paciente experimenta dolor en algún punto del cuerpo.
La utilización de las dos manos permite al médico examinar los órganos profundos. El volumen del útero, por ejemplo, puede apreciarse mediante el tacto vaginal, asociado con la palpación de la parte inferior del abdomen. La sensibilidad del dorso de la mano sirve para apreciar la temperatura local de la piel, en caso de inflamación. La palpación es especialmente importante en el examen del abdomen y de la pelvis menor.

Percusión. El médico percute una parte del organismo con sus manos para valorar la sonoridad o la resonancia producida por este gesto.
La percusión se practica, sobre todo, en el tórax y el abdomen: permite apreciar los límites de algunos órganos, como el hígado, y valorar la sonoridad relativa de los dos pulmones. Durante la percusión del tórax, una disminución de la sonoridad puede indicar la presencia de líquido en la cavidad que rodea los pulmones (pleuresía), mientras que un aumento puede señalar la presencia de aire en esta misma cavidad (neumotórax).

Auscultación. El médico escucha los ruidos internos del organismo para controlar el funcionamiento de un órgano y detectar un trastorno.
Para ello, apoya la oreja sobre la parte afectada o utiliza un instrumento que amplifica los sonidos (estetoscopio). Cualquier ruido anómalo que se perciba al auscultar el corazón o los pulmones indica que el órgano está afectado.

Otras exploraciones. Durante la consulta, el médico controla la presión arterial del paciente y, si es preciso, el peso y la temperatura. En función de los síntomas descritos por el paciente, también puede valorar la fuerza muscular, la coordinación de los movimientos, el equilibrio, la movilidad de las articulaciones, la sensibilidad de la piel, los reflejos y el estado de los ojos, los oídos, la boca y los dientes. Algunas exploraciones sencillas pueden practicarse en la consulta del médico: análisis urinarios mediante tiras reactivas, obtención de muestras de células, electrocardiograma, etc.

Datos del examen

Al acabar la consulta, el médico anota unas observaciones en el informe médico del paciente. También anota las prescripciones de medicamentos y/o de exploraciones complementarias. En las consultas siguientes, completará este documento con la inclusión de los resultados de las exploraciones y con la evolución del estado de salud del paciente.

Estetoscopio

Inventado a principios del siglo XIX por el médico francés René Laennec, el estetoscopio es un instrumento que amplifica los sonidos del organismo.
Sirve para auscultar al paciente, y está constituido por un tubo flexible en forma de «y», cuyas ramas acaban en una especie de embudo que se coloca en la oreja. En el otro extremo se encuentra un detector de sonidos. Los estetoscopios electrónicos con amplificador, más recientes, aseguran una mejor audición y permiten el registro de los sonidos sobre una banda magnética.

Historia clínica

El informe médico, o historia clínica (observaciones médicas), está preservado por el secreto médico. Pertenece al médico y su objetivo es permitir la continuidad de la atención sanitaria. Las anotaciones que contiene no deben comunicarse a terceras personas en ningún caso. El paciente puede conocer su historia clínica y, en algunos países, tiene acceso directo a ella.
Para hacer valer sus derechos, el paciente puede pedirle al médico un informe oral o un certificado médico, que se entrega en mano, o puede designar a otro médico de su confianza para que tenga acceso al informe médico. En algunos países, la historia clínica pertenece al paciente.

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12/02/2010

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